石林铂晟假日酒店

“2·01”一般生产安全事故调查报告

2024年2月1日12时许，位于昆明市石林彝族自治县石林街道绿芳塘水库旁1号的石林铂晟假日酒店发生一起生产安全事故，事故造成两人死亡。

事故发生后，石林县委、县政府高度重视，相关领导相继作出批示，要求妥善处理善后工作，认真查明事故原因，依法追责问责，并对事故调查、安抚家属等具体工作作出部署。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定，石林县人民政府及时成立石林铂晟假日酒店“2·01”两人死亡事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组成立后，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过开展现场勘验、调取资料、检测鉴定、询问有关当事人等工作，查明了此次事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等基本情况，认定了事故性质和责任，并提出了相关处理建议，针对本次事故暴露出来的问题，提出了防范类似事故发生的措施及建议。

一、事故单位基本情况

（一）生产安全事故单位昆明悦洲酒店管理有限公司。昆明悦洲酒店管理有限公司系石林铂晟假日酒店的管理、经营企业,公司住所地为云南省昆明市石林彝族自治县石林街道绿芳塘水库旁1号，统一社会信用代码为91530126MA6QCTQ79N，企业类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人赵海华，注册资本人民币叁佰万元整，成立日期为2021年7月5日，营业期限为长期，经营范围包括：住宿服务、餐饮服务、烟草制品零售；一般项目：酒店管理、会议及展览服务、食品经营（仅销售预包装食品）、日用杂品销售、工艺美术品及收藏品零售（象牙及其制品除外）、住房租赁、物业管理。昆明悦洲酒店管理有限公司系死者㱔某才的用人单位。

（二）生产安全事故单位云南良仕丰科技有限公司。云南良仕丰科技有限公司住所地为云南省昆明市官渡区双桥商业街15幢1单元702号，统一社会信用代码为915301115798319613，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人杨石良，注册资本人民币伍佰万元整，成立日期为2011年8月18日，营业期限为长期，经营范围包括：环保科学技术的研究及推广、国内贸易和物资供销、电子产品的维修、建筑机电安装工程专业承包、环保工程专业承包(按资质证核定的范围和时限开展经营活动)安全技术防范工程、园林绿化工程施工、管道和设备安装、电气安装、物业管理、环境卫生管理、绿化管理、停车场服务、信息系统集成服务、清洁服务、太阳能设备及配件的销售及安装(限上门服务)。云南良仕丰科技有限公司系死者杨某云的用人单位。

二、事故基本情况

（一）事故发生时间

2024年2月1日12时许。

（二）事故地点

石林铂晟假日酒店一栋和二栋共用的地下热水保温房。

（三）事故类别

中毒和窒息。

（四）事故等级

一般事故。

（五）事故性质

生产安全责任事故。

（六）直接经济损失

事故致两人死亡，造成直接经济损失2169116元。

（七）死亡人员基本情况

1.㱔某才，男，39岁，系事故单位昆明悦洲酒店管理有限公司职工。

2.杨某云，男，38岁，系事故单位云南良仕丰科技有限公司职工。

三、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

经依法查明：2024年1月26日，云南良仕丰科技有限公司法人杨石良与昆明悦洲酒店管理有限公司总经理马某荣口头达成协议，由云南良仕丰科技有限公司为石林铂晟假日酒店清洗维护六台热水泵加热供水系统。协议达成后，云南良仕丰科技有限公司法定代表人杨石良安排公司员工杨某云前往石林铂晟假日酒店，在酒店水电工㱔某才的配合下，于1月27日开始在石林铂晟假日酒店进行热水泵维修清洗作业。2024年2月1日，杨某云、㱔某才对酒店一栋和二栋共用的地下热水保温房进行现场作业。当日12时许，该酒店客房二楼工作的客房部经理陈某英听到㱔某才在保温房内呼救后，叫来厨师何某、工人杨某峰、酒店总经理马某荣等人到现场施救。何某下到保温房时，看到杨某云站在保温房内的保温罐顶部开口处，用绳子对保温罐内的㱔某才进行施救。何某也站到保温罐顶部与杨某云一起施救，发现㱔某才拽了几下绳子就松手滑落在水中，杨某云跳入保温罐内施救㱔某才，在施救过程中，杨某云身体慢慢滑落在罐体内的水中。马某荣见杨某云滑落罐体内的水中，欲下到罐体内进行救援时，何某发现情况危险，告知马某荣赶紧拨打119救援。随后马某荣立即回到地面拨打了119、120救援电话，何某等人回到地面上等待救援。

（二）现场应急救援处置情况

2024年2月1日12时41分，石林县消防救援大队接到马某荣报警后，立即出动救援人员赶赴现场处置。12时57分，消防救援人员到达现场，及时展开救援，先后从罐体内营救出被困人员㱔某才、杨某云并转移到安全位置移交现场120医护人员进行救治。15时许，㱔某才、杨某云经120救护人员现场紧急救治无效宣告死亡。

事故发生后，石林县人民政府及时开展相关善后事宜，对死者亲属善后安抚、社会稳定、事故调查等工作进行统筹安排部署。㱔某才、杨某云遗体于当天及时转移至县殡仪馆保存。

事故应急处置过程中，应急救援、舆论引导、善后处置等工作有序开展，应急救援工作处置及时、妥当。

四、事故发生的原因及事故性质

事故调查组依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，对事故发生的原因及事故性质作如下分析：

（一）事故直接原因

死者㱔某才未穿戴符合作业防护要求的个体装备，冒险进入可能存在缺氧状况的地下保温罐，导致事故发生。死者杨某云在现场状况不明，未采取防护措施的情况下进入地下保温罐施救，导致事故发生和后果扩大。

（二）事故间接原因

1.昆明悦洲酒店管理有限公司作为石林铂晟假日酒店的管理和经营企业，安全生产主体责任履行不到位：未制定相关安全生产规章制度和安全操作规程，未按规定组织开展安全生产管理，未记录安全生产工作组织开展情况；未对职工进行安全生产教育培训，职工不具备相应的安全生产知识和常识；未建立安全风险分级管控制度，风险识别不到位，未充分考虑人员可进入或接近存在缺氧状况的地下保温罐情况，未制定有效的安全防范措施；相关人员在布置施工作业任务时，作业方案不完善，未有效开展安全交底；未与承包单位签订专门的安全生产管理协议和约定各自的安全生产管理职责，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；未组织开展事故应急演练，职工不了解、不掌握应急处置措施和掌握相应应急处突能力；未为从业人员购买工伤保险并缴纳保险费。

2.云南良仕丰科技有限公司安全生产主体责任履行不到位：未按规定组织开展安全生产管理，未记录安全生产工作组织开展情况；未对职工进行安全生产教育培训，职工不具备相应的安全生产知识和常识；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；未组织开展事故应急演练，职工不了解、不掌握应急处置措施和掌握相应应急处突能力；未为从业人员购买工伤保险并缴纳保险费。

（三）事故性质

根据上述原因分析，本起事故是一起造成2人死亡的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及责任单位、责任人员处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，建议对石林铂晟假日酒店“2·01”一般生产安全事故责任单位和责任人员依法依规进行处理。

（一）昆明悦洲酒店管理有限公司作为石林铂晟假日酒店的管理和经营企业，履行安全生产主体责任不到位，致使其公司职工㱔某才和云南良仕丰科技有限公司职工杨某云两人在其酒店作业期间死亡，对事故的发生负有法人单位主体责任。建议石林县应急管理局立案调查，依法依规进行处理。

（二）昆明悦洲酒店管理有限公司法定代表人赵海华履行主要负责人安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有管理责任。建议按照相关法律法规进行处理。

（三）云南良仕丰科技有限公司履行安全生产主体责任不到位，致使其公司员工杨某云在履行施工作业过程中死亡，对事故的发生负有法人单位主体责任。建议石林县应急管理局立案调查，依法依规进行处理。

（四）云南良仕丰科技有限公司法定代表人杨石良履行主要负责人安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有管理责任。建议按照相关法律法规进行处理。

（五）昆明悦洲酒店管理有限公司职工㱔某才对事故的发生负有直接责任，鉴于㱔某才已在事故中死亡，不再追究其相关责任。

（六）云南良仕丰科技有限公司职工杨某云对事故的发生负有直接责任，鉴于杨某云已在事故中死亡，不再追究其相关责任。

六、事故防范和整改措施

石林铂晟假日酒店“2·01”两人死亡事故教训深刻，充分暴露了企业安全生产主体责任不落实、从业人员安全教育培训不落实、危险作业安全管理不落实、员工安全意识薄弱等客观问题，不同程度反映了属地责任压得不实、“三管三必须”责任履行不严格、专项整治不彻底等实际状况。为汲取事故教训，防范类似事故的重复发生，提出如下建议：

（一）昆明悦洲酒店管理有限公司、云南良仕丰科技有限公司应该从这起事故中汲取教训，要强化安全生产主体责任，加强安全生产管理；要加强生产作业过程中各级管理人员和从业人员对规章制度的执行力和监督力，并督促本公司及承包单位的从业人员强化自我防护意识，杜绝违章指挥和冒险作业；严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，组织单位内部安全管理部门认真分析作业现场可能存在的风险因素，及时消除事故隐患；在实施涉及重大风险因素的作业前，制定作业施工方案，充分考虑风险等级及方案的安全性，严格落实专人现场监督机制；要进一步规范对现场安全警示标志等的设置和管理，确保固定稳固，当发现破损、遗失等问题，及时更换、修复；严格按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，认真分析、汲取事故教训，切实做到“一人出事故，万人受教育”，保证从业人员具备必要的安全生产知识和相应应急处突能力，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；同时要强化对从业人员应急救援知识的培训，确保发生突发事件时，科学组织施救；加强对员工的安全教育。

（二）属地乡镇（街道）要按照相关法律法规及“党政同责，一岗双责”要求，切实履行属地管理职责，强化日常巡查和安全检查，督促企业建立健全全员安全生产责任制，监督企业建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，努力提升辖区内安全生产管理水平。

（三）负有安全生产监督管理职责的部门在履行监督检查时，必须强化法治意识，贯彻“认真、严格、严肃”的工作要求，运用法治方式规范安全生产秩序，充分发挥联合执法、“双随机、一公开”等机制作用，采取“四不两直”方式，促进生产经营单位履行安全责任的常态化、适时化，解决好安全生产监督“最后一公里”问题。要严格落实“三管三必须”要求，拧紧生产经营各个环节“安全阀”，加强本系统、本行业、本领域内生产经营单位的安全生产执法检查和指导督导，督促指导生产经营单位做好隐患排查整改工作，落实事故防范和整改措施，坚决遏制各类生产安全事故发生。