石林华茂建筑材料厂“8·08”石灰窑挡墙倒塌事故调查报告
石林华茂建筑材料厂“8·08”石灰窑挡墙倒塌事故调查报告
2023年8月8日14时30分许，昆明市石林彝族自治县石林华茂建筑材料厂发生石灰窑挡墙倒塌事故，造成2人死亡。事故发生后，石林县委、县政府高度重视。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规的规定，石林县人民政府成立了石林华茂建筑材料厂“8·08”墙体倒塌事故调查组，由县应急局、县公安局、县总工会、西街口镇人民政府等单位的有关人员组成。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调取监控、询问有关当事人，经综合分析，基本查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
石林华茂建筑材料厂注册地址为云南省昆明市石林彝族自治县西街口镇西街口村委会西街口村，成立于2016年11月21日，营业期限：无固定期限。统一社会信用代码91530126MA*****M0L，为个人独资企业，投资人：高*。经营范围：一般项目：建筑用石加工；石灰和石膏销售；建筑材料销售；非居住房地产租赁；租赁服务（不含许可类租赁服务）；建筑工程用机械制造；建筑工程机械与设备租赁（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
（二）当事人基本情况
曹**，男，汉族，50岁，石林华茂建筑材料厂工人，身份证号码：5301261973101*****，住址：云南省昆明市石林彝族自治县石林街道天生关村，在事故中死亡。
卢**，男，汉族，52岁，石林华茂建筑材料厂工人，身份证号码：5322281971061*****，住址：云南省曲靖市陆良县大莫古镇新村，在事故中死亡。
二、事故经过和事故救援情况
结合视频监控、有关当事人询问情况和现场勘查情况分析，2023年8月8日13时00分许，石林华茂建筑材料厂工人曹**和卢**在工厂石灰窑出料口附近的场地上开展作业，对场地上的石块进行清理。13时50分许，事发地开始降雨。14时30分许，在建石灰窑的挡土墙突然倒塌，导致位于挡土墙下方场地上的曹**、卢**以及一台挖掘机、一台叉装机被掩埋。事故发生后，包括孔**、资**、余**、方**等人在内的十余名工人听见声响，赶到事发现场查看情况，发现曹**被困在挖掘机驾驶室，卢**被困在挖掘机下方。在场工人立即向工厂主要负责人高*报告事故发生情况，拨打120急救电话，并同步开展紧急救援。15时00分许，曹**被救出，因救护车还未赶到现场，由现场救援人员驾驶私家车送往医院急救，中途遇到赶往现场的救护车，于15时20分许转移到救护车中，并送往石林县天奇医院抢救。16时00分许，卢**被救出，由到场的另一辆救护车紧急送往石林县天奇医院开展抢救。曹**于2023年8月8日19时15分在医院死亡，死因为开放性颅脑损伤重型。卢**于2023年8月10日8时12分在医院死亡，死因为多器官功能性衰竭。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成2人死亡，直接经济损失约人民币300万元[]。
四、事故发生的原因及事故性质
事故调查组依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，对事故发生的原因及事故性质作如下分析：
(一)事故直接原因
石林华茂建筑材料厂在建石灰窑挡土墙因连续降雨造成瞬间倒塌；死者曹**和卢**安全意识淡薄，未结合事发时间天气情况及现场条件对作业现场安全风险进行辨识和管控就开展现场作业。
(二)事故间接原因
石林华茂建筑材料厂未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，隐患排查治理流于形式；未对有较大危险因素的在建石灰窑及挡土墙开展风险隐患辨识及日常检查；未在在建石灰窑及挡土墙周围设置明显的安全警示标识标志，未制定和落实现场安全管理措施；未针对在建石灰窑及挡土墙对厂内工人开展安全教育培训；落实安全生产主体责任不到位。
(三)事故性质
根据上述原因分析，调查组认定，本起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定和对事故责任者的处罚处理建议
（一）责任人的责任分析和处理建议
1.曹**，身份证号码：5301261973101*****，石林华茂建筑材料厂工人，负责协助石林华茂建筑材料厂投资人高*进行生产管理，作为现场作业管理人员，安全意识淡薄，未认真辨识作业现场存在的安全风险，对作业现场安全管理不到位，对事故负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
2.卢**，身份证号码：5322281971061*****，石林华茂建筑材料厂工人，安全意识淡薄，未认真辨识作业现场存在的安全风险，对事故负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
3.高*，身份证号码：5301261988082*****，石林华茂建筑材料厂投资人，兼任石林华茂建筑材料厂安全员，履行法定的安全生产工作职责不到位，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，导致未能及时发现并消除生产安全事故风险隐患；未组织制定本单位安全生产教育和培训计划，未针对有较大风险隐患的环节对工人开展教育培训；未参与制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；落实安全生产责任制不到位，对事故负有主要领导责任，可能涉嫌犯罪，建议移送公安机关调查处理。
（二）责任单位的责任分析和处理建议
石林华茂建筑材料厂未建立行之有效的全员安全生产责任制，未对全员安全生产责任制落实情况开展监督考核；未严格按照规定对从业人员进行有效的安全生产教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；未对有较大危险因素的在建石灰窑及挡土墙开展风险隐患辨识及日常检查；未在在建石灰窑及挡土墙周围设置明显的安全警示标识标志，未制定并落实现场安全管理措施；未针对强降雨天气造成的安全隐患进行妥善安排处置，造成工人冒雨作业；落实安全生产主体责任不到位，对事故发生负有责任。建议由石林县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第十六条[]、第一百一十四条第一款第一项[]的规定，对其予以行政处罚。
六、事故防范和整改措施
(一)石林华茂建筑材料厂应该从这起事故中吸取教训，健全并落实本单位全员安全生产责任制。应当严格按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。应当建立健全本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，并严格落实。应当制定实施本单位的生产安全事故应急救援预案，并按要求开展应急救援演练。
(二)西街口镇人民政府要按照相关法律法规及“党政同责，一岗双责”要求，切实履行属地管理职责，强化日常巡查和安全检查，督促企业建立健全全员安全生产责任制，监督企业建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，努力提升辖区内安全生产管理水平。
(三)应急管理、工信、环保、住建等行业主管部门要严格落实“三管三必须”要求，拧紧生产经营各个环节“安全阀”，加强本系统、本行业、本领域内生产经营单位的安全生产执法检查和指导督导，形成齐抓共管的工作合力，督促指导生产经营单位做好隐患排查整改工作，落实事故防范和整改措施，坚决遏制各类生产安全事故发生。
石林华茂建筑材料厂“8·08”墙体倒塌事故调查组
（石林彝族自治县应急管理局代章）
2023年9月7日
滇公网安备 53012602000114号