昆明市医疗保障待遇政策

一、职工医保和职工大额医疗费用补助

　　1．门诊待遇支付政策

　　（1）普通门诊：普通门诊费用由医保基金和个人共付。

　　（2）门诊特殊检查：纳入门诊特殊检查医疗服务项目（详见附件1，）的检查费用，职工医保统筹基金报销比例为70%。

　　（3）门诊慢性病、特殊病：按照省医保局制定的全省统一支付政策执行。

　　门诊慢性病共25种（详见附件2），在一个自然年度内，慢性病门诊费用起付标准为300元，与住院起付标准分别计算，超过起付标准以上政策范围内费用报销比例统一为80%，单一病种最高支付限额为2000元（其中糖尿病最高支付限额为3000元），每增加一个病种增加1000元统筹基金支付限额，年度最高支付限额5000元。慢性病门诊费用由职工医保统筹基金单独支付，不与住院年度最高支付限额合并计算。

　　门诊特殊病共23种（详见附件3）。门诊特殊病享受住院报销待遇，在一个自然年度内，特殊病门诊费用起付标准880元，与住院起付标准分别计算，统筹基金支付限额与年度住院费用最高支付限额合并计算。

　　同时患有门诊慢性病和门诊特殊病的，按门诊特殊病政策享受待遇。与门诊慢性病、特殊病治疗相关的药品、诊疗项目和医用耗材，纳入门诊慢性病、特殊病支付范围。门诊慢特病优先保障用药，根据诊断对应相应待遇。

　　（4）协议期内国家谈判药品，扣除先行自付费用后的政策范围内费用，根据就诊医疗机构级别，按门诊特殊病待遇报销，每种谈判药每年按照门诊特殊病规定支付一次起付标准，最高支付限额与住院最高支付限额合并计算。

　　（5）门诊急诊抢救（含院前急诊前抢救）按住院待遇报销。

　　（6）日间手术享受住院报销待遇，住院起付标准减半执行。

　　职工医保门诊共济保障制度建立后，职工医保门诊待遇与新制度不符的，按新制度执行。

　　2．普通住院待遇支付政策

　　（1）起付标准：三级医疗机构住院每次880元，二级医疗机构每次550元，一级及以下医疗机构每次200元。

　　（2）支付比例：政策范围内住院费用，在职职工在一级、二级、三级医疗机构的基本统筹基金支付比例分别为91%、88%、85%；退休人员支付比例分别为95%、92%、89%，符合政策范围内的大额医疗费用补助支付比例为90%。

　　（3）最高支付限额：职工基本医疗保险最高支付限额为10万元，职工大额医疗费用补助的最高支付限额为35万元，叠加之后的最高支付限额为45万元。

　　3．重大疾病住院

　　诊断为20种疾病（详见附件4）的可享受重大疾病保障待遇，其中政策范围内住院费用（含特殊病门诊费用），经职工医保、大额医疗费用补助等综合保障后，报销比例达不到90%的，由职工医保补助到90%，不受住院医疗费用医保基金最高支付限额限制。

　　二、居民医保和大病保险

　　1．门诊待遇支付政策

　　（1）普通门诊：政策范围内的费用，县域内一级及以下定点医疗机构门诊统筹支付比例为50%，县域内二级及以上定点医疗机构支付比例为25%，年度最高支付限额400元。落实高血压、糖尿病门诊用药保障，政策范围内用药费用支付比例为50%，年度最高支付限额与普通门诊合并计算。

　　基层医疗机构一般诊疗费支付待遇：门诊一般检查每人次6元，个人支付0.5元，统筹基金支付5.5元；门诊简单诊疗每人次7元，个人支付1元，统筹基金支付6元；门诊复杂诊疗每人次9元，个人支付2.5元，统筹基金支付6.5元。

   （2）门诊慢性病、特殊病、协议期内国家谈判药、门诊急诊抢救、日间手术待遇，除起付标准、报销比例和最高支付限额外，病种、用药和诊疗范围及其他支付政策与职工医保相同。

　　慢性肾功能衰竭和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，报销比例为90%，其他特殊病门诊费用起付标准为880元，报销比例为70%，统筹基金支付限额与住院费用合并计算。

　　居民医保慢性病门诊费用不设起付标准，政策范围内费用报销比例为20%，单一病种的居民医保最高支付限额2000元，（其中精神病最高支付限额为3000元），每增加一个病种增加1000元统筹基金支付限额，年度最高支付限额5000元。慢性病门诊费用由基本医保基金单独支付，不与普通门诊和住院年度最高支付限额合并计算。

　　协议期内国家谈判药品，扣除先行自付费用后的政策范围内费用，每种谈判药每年支付一次起付标准880元，起付标准以上政策范围内费用统筹基金支付比例为70%，最高支付限额与住院最高支付限额合并计算。

　　2．住院待遇支付政策

　　（1）起付标准：与职工医保保持一致。

　　（2）支付比例：政策范围内住院费用，在一级、二级、三级医疗机构的基本统筹基金支付比例分别为85%、75%、60%。

　　（3）基本医疗保险最高支付限额：居民医保的基本医疗保险年度最高支付限额为6万元。

　　3.住院分娩

　　按全省支付政策统一执行。参加居民医保，在定点医疗机构住院分娩的孕产妇可享受住院分娩医疗待遇。

　　医疗救助对象等困难人群住院分娩产生的个人自付医疗费用，按照相应政策落实医疗救助待遇。

　　4．大病保险

　　（1）起付标准：一个自然年度内政策范围内自付医疗费累计超过1万元以上的部分。

　　（2）支付比例：昆明市城乡居民医疗保险参保人，一个自然年度内政策范围内自付医疗费用累计超过1.5万元以上2万元以下（含2万元）部分支付60%，2万元以上4万元以下（含4万元）部分支付70%，4万元以上6万元（含6万元）以下部分支付80%，6万元以上15万元（含15万元）以下部分支付90%。

　　（3）支付限额：居民医保基本与大病合计最高支付限额为17.7万元。

　　具有昆明户籍并参加昆明市城乡基本医疗保险的特困人员（含孤儿、实事无人抚养儿童、HIV病毒感染儿童，以下同）、低保对象（含低保边缘家庭享受低保成员，以下同）、农村返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，以下同），大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额。

　　5.22种重大疾病：

　　儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核和艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、戈谢病等22种疾病，政策范围内费用报销比例达到70%，不足70%部分由居民医保基金补足70%。

　　三、分级诊疗、双向转诊基本医疗保险待遇支付政策

　　基本医疗保险待遇与分级诊疗挂钩，下级医疗机构按照卫生行政部门规范上转上级医疗机构时，参保人只需补足上下级医疗机构起付标准差额；上级医疗机构按照卫生行政部门规范下转下级医疗机构时，参保人无需再支付起付标准。未按照卫生行政部门规范进行转诊的，其医疗保险待遇在原报销比例的基础上下降5%。

　　四、医疗救助支付政策

　　1．居民医保参保缴费资助

　　（1）全额资助

　　特困人员，按照当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予全额资助。

　　（2）定额资助

　　低保对象、返贫致贫人口按照每人每年120元的标准定额资助。

　　以上资助参保标准今后如有政策调整，按照新的政策执行。对符合多种资助参保条件的，按就高原则给予参保资助。

　　2．门诊救助

　　（1）普通门诊救助。特困人员，低保对象、返贫致贫人口当中60周岁以上老年人、一二级重度残疾人员，在定点乡镇卫生院、村（居）卫生室、社区卫生服务中心（站）进行门诊治疗，对政策范围内个人自付的门诊费用给予一定比例救助。其中，特困人员按照100%的比例救助；低保对象、返贫致贫人口当中60周岁以上老年人、一二级重度残疾人员按照70%的比例救助。以上救助对象每人每年累计救助不得超过200元。

　　（2）慢特病门诊救助。特困人员、低保对象、返贫致贫人口持特殊慢性病或特殊疾病门诊就诊证在定点医疗机构进行门诊治疗，经基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内个人自付的门诊费用给予一定比例的救助。其中，特困人员按照100%的比例救助；低保对象按照三级医疗机构70%、二级医疗机构75%、一级医疗机构80%的比例救助；返贫致贫人口按照三级医疗机构60%、二级医疗机构65%、一级医疗机构70%的比例救助。以上救助对象特殊慢性病、特殊疾病门诊个人累计年救助总额与重特大疾病住院年救助总额合并计算，不得超过10万元。

　　3.住院救助。

　　（1）普通住院救助。特困人员、低保对象、返贫致贫人口，在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内个人自付医疗费用给予一定比例的救助。其中：特困人员按照100%的比例救助；低保对象按照三级医疗机构70%、二级医疗机构75%、一级医疗机构80%的比例救助；返贫致贫人口按照三级医疗机构60%、二级医疗机构65%、一级医疗机构70%的比例救助。以上救助对象个人累计年救助总额不得超过2万元。

　　（2）重特大疾病医疗救助

　　1.救助内容。经基本医疗保险、大病保险报销后后仍难以负担的住院医疗费用，同时兼顾特殊慢性病和特殊疾病门诊医疗费用。

　　2.救助范围。详见附件5

　　3.救助标准。特困人员、低保对象、返贫致贫人口在定点医疗机构住院第一诊断为上述病种的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内个人自付的医疗费用，给予一定比例救助。其中，特困人员按照100%的比例给予救助；低保对象按照三级医疗机构70%、二级医疗机构75%、一级医疗机构80%的比例给予救助；返贫致贫人口政策范围内个人年度自付医疗费用累计超过全市居民上年度人均可支配收入10%的，对超出部分按照三级医疗机构60%、二级医疗机构65%、一级医疗机构70%的比例给予救助。以上救助对象个人累计年救助总额与特殊慢性病、特殊疾病门诊年救助总额合并计算，不得超过10万元。

　　救助对象普通住院、重特大疾病住院，经基本医疗保险、大病保险和医疗救助报销后，政策范围内个人年度自付医疗费用累计超过全市居民上年度人均可支配收入的，对超过部分按照相应的普通住院、重特大疾病住院救助比例给予倾斜医疗救助，倾斜医疗救助总额不得超过普通住院、重特大疾病住院年度救助限额的0.5倍。经倾斜医疗救助后，政策范围内个人年度自付医疗费用仍然较重的，由个人向县（市）区医保部门提出救助申请，经县（市）区医保部门审核后上报市医保部门审批，给予特殊医疗救助，特殊医疗救助总额视当年全市医疗救助基金累计节余情况确定。具有多重身份的医疗救助对象，按照就高原则实施救助。

　　救助对象实行动态管理，纳入救助群体开始享受医疗救助，退出救助群体停止享受医疗救助。

附件1

职工医保门诊特殊检查范围

1.心肌钙蛋白T测定、2.心肌钙蛋白I测定、3.癌抗原125一(CA125)、4.乳腺癌相关抗原一(CA153)、5.癌抗原199一(CA199)、6.NK细胞活性检测、7.DNA扩增、8.RNA扩增、9.免疫组化单克隆抗体酶标，限三次、10.免疫组化多克隆抗体酶标，限三次、11.彩色多普勒腔内检查(经直肠阴道)、12.彩色多普勒血流显像(心脏)、13.经食道超声心动图、14.24小时动态心电图、15.胃肠动力学监测、16.24小时脑电图、17.24小时动态血压监测、18.数字减影血管造影(动脉法)、19.数字减影同步电影摄影、20.应用X一射线计算机断层摄影装置(CT)、21.心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、22.核磁共振成像装置(MRI)、23.单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、24.心脏动态显像、25.肝动态显像、26.ECT检查

附件2

门诊慢性病范围

1.冠心病、2.慢性心力衰竭、3.慢性风湿性心脏病、4.肺源性心脏病、5.慢性阻塞性肺气肿、6.活动性结核病、7.支气管扩张、8.支气管哮喘、9.脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、10.原发或继发性高血压II~III级、11.肝硬化、12.慢性活动性肝炎、13.老年性前列腺增生IIo~IIIo、14.慢性肾小球肾炎、15.肾病综合症、16.糖尿病、17.强直性脊柱炎、18.类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、19.甲状腺机能亢进（减退）、20.阿尔茨海默病、21.癫痫、22.系统性硬化症、23.干燥综合症、24.原发性青光眼、25.精神病。

附件3

门诊特殊病范围

1.恶性肿瘤、2.慢性肾功能衰竭、3.器官移植术后抗排异治疗、4.系统性红斑狼疮、5.再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、6.自身免疫性溶血性贫血）、7.地中海贫血、8.血友病、9.帕金森氏病、10.重症肌无力（包括肌营养不良症）、11.运动神经元病、12.重性精神病（精神分裂症、13.分裂情感性障碍、14.偏执性精神障碍、15.双相情感障碍、16.癫痫所致精神障碍、17.精神发育迟滞伴发精神障碍）、18.儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、19.小儿脑瘫、20.儿童免疫缺陷病、21.耐多药肺结核、22.新冠肺炎出院患者门诊康复、23.艾滋病抗病毒治疗

附件4

职工医保重大疾病保障范围

1.肺癌、2.食道癌、3.胃癌、4.结肠癌、5.直肠癌、6.乳腺癌、7.宫颈癌、8.子宫癌、9.肝癌、10.胰腺癌、11.慢性粒细胞白血病、12.非霍奇金淋巴瘤、13.终末期肾病（尿毒症）、14.重性精神病、15.血友病、16.急性心肌梗死、17.脑梗塞、18.再生障碍性贫血、19.系统性红斑狼疮、20.脑出血

附件 5

重特大疾病医疗救助

1.儿童白血病、2.儿童先心病、3.乳腺癌、4.宫颈癌、5.重性精神病、6.终末期肾病、7.耐多药肺结核和艾滋病机会性感染、8.肺癌、9.食道癌、10.胃癌、11.结肠癌、12.直肠癌、13.慢性粒细胞性白血病、14.急性心肌梗塞、15.脑梗死、16.血友病、17.Ⅰ型糖尿病、18.甲亢、19.唇腭裂、20.儿童尿道下裂、21.儿童苯丙酮尿症、22.戈谢病